КОМИСИЯТА ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО ПРИЕ ТРИ ОТ ЧЕТИРИТЕ ПРЕДЛОЖЕНИ ЗАКОНОПРОЕКТА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА ЗЛЗ, С КОЙТО СЕ РЕГЛАМЕНТИРАТ ВЪЗНАГРАЖДЕНИЯТА НА МЕДИЦИТЕ
След четиричасови дебати депутатите от парламентарната здравна комисия приеха три от четирите предложени законопроекта за изменение и допълнение на Закона за лечебните заведения, с който се регламентират възнагражденията на медиците. Отхвърлен беше единствено законопроектът на „Величие“ заради съдържащите се в него конкретни цифри. Припомняме, че от партията на Ивелин Михайлов предлагаха в ЗЛЗ да бъде записано, че основната лекарска заплата трябва да е 6 000 лв., сестринската – 4 000 лв., а на санитар – 1 500 лв., информира Zdrave.net.
В коментар към законопроектите председателят на БЛС д-р Николай Брънзалов заяви, че Лекарският съюз винаги е настоявал лекарите да получават достойни и високи възнаграждения, но в същото време се е съобразявал с действителността и разните възможности на бюджета и системата като цяло. “Същото се отнася и за младите колеги, чийто искания за по-високи възнаграждения ние подкрепяме и предложихме в Наредба 1 за специализациите упоменатата за възнаграждение сума за държавна поръчка, която е не по-малко от 2,5 минимални работни заплати, да бъде повишена. Другият проблем е, че за специализантите, които не са държавна поръчка възнаграждението трябва да е не по-малко от минималния осигурителен доход на лекар. Той обаче в момента е 1077 лв. Това категорично трябва да се премахне и двете форми на специализация трябва да бъдат изравнени“, каза д-р Брънзалов. Той допълни, че от съсловната организация ще настояват в новия НРД да бъде записано, че завършилите лекари и специализантите имат пълни права като изпълнители по клинични пътеки.
„Това ще осмисли както назначаването им, така и възнагражденията, които ще получават. Каквото и да гледаме днес трябва да знаем дали са предвидени допълнителни средства, които да обезпечат направените предложения. Предвидени ли са средства за болнична помощ, която тази година е в дългова спирала и всички ние се чудим как да се справим с това? И последно, но не на последно място: продължаващото медицинско обучение у нас трябва да стане задължително, настояваме от години за това и е крайно време да се обединим – задължително и индексирано със заплащанията на лекарите“, допълни д-р Брънзалов.
Той подчерта, че внесеният от управляващата коалиция законопроект е единственият от четирите, в който по един или друг начин не са изпуснати лекарите със специалност и гарантирането на техните минимални възнаграждение, макар и това да се гарантира през КТД. „Приветстваме това, че е предложен и механизъм за индексация при неподписване на Колективния договор. Предложеният законопроект влиза в сила от 2026, което дава възможност за гласуване на допълнителни средства“, каза още д-р Николай Брънзалов.
Председателят на БФС маг.-фарм. Димитър Маринов заяви, че подкрепят желанието да се вдигнат заплатите на медиците и подкрепят законопроектите с изключение на този на „Величие“. „В този закон липсва думата магистър-фармацевт. Освен това сме против сме абсолютните числа, заложени в закон, защото това ще налага законодателни промени всеки път, когато има инфлация“, каза той.
Маринов предупреди още, че се съгласяват с изложените съмнения по отношение на договарянето на заплатите в КТД, заложени в законопроекта на ГЕРБ, БСП и ИТН. „Всички промени, които се случват сега, са благодарение на професионалистите по здравни грижи и на младите лекари. Те няколко пъти подчертаха, че обвързването с КТД не е добро решение за тях. Просто изказваме лек скепсис по отношение на реализацията на този проект“, каза той.
Младите медици от Изпълнителния комитет на „Бъдеще в България“ бяха категорични, че няма да отстъпя от исканията си за минимална стартова основна заплата в размер на 150% от средната брутна работна заплата (СРЗ) за страната за всички лечебни заведения, които имат договор с НЗОК.
„Категорично се противопоставяме на всички предложения за промени в Закона, които предвиждат обвързване на минималните възнаграждения на медиците с наличието на приет и подписан КТД. Опити за въвеждане на промени в трудовите възнаграждения на лицата, заети в отрасъл „Здравеопазване”, вече са правени и всички те са завършили с неуспех. Пример за това е КТД 2022, с който не беше постигнато ефективно увеличение на възнагражденията. Голяма част от лечебните заведения, въпреки подписания КТД, не достигнаха минимално предвидените прагове за възнаграждения по категории служители, отделни разпоредби бяха атакувани по съдебен ред, което отне месеци и доведе до затвърждаване на несигурността в сектор „Здравеопазване”. В крайна сметка до реално, достойно повишаване на възнагражденията не се достигна. Резултатът към настоящия момент е, че медиците продължават да са най-ощетеното професионално съсловие в страната. Като закономерно следствие страната продължава да губи висококвалифицирани кадри, при това със застрашителни темпове“, каза по време на заседанието Калина Божилова. Тя допълни, че от друга страна представители на работодателите в сектор „Здравеопазване” се противопоставят на сключването на КТД, включително и на исканията за достойни възнаграждения на служителите. „Пример за това е писмено становище от председателя на Асоциацията на университетските болници в Република България, изпратено до Комисията по здравеопазването при Народното събрание, в което изрично е посочено, че не е налице възможност за поемане на ангажимент от тяхна страна за увеличаване на възнагражденията, както и че не са налице основания за „безсмислени срещи”, „обсъждания”, „съгласия” и „несъгласия”. За невъзможност да се проведат преговори и да се пристъпи към сключване на отраслов КТД бе обявено и в Отворено писмо на Изпълнителния комитет на ФСЗ – КНСБ. Въвеждането на достойни възнаграждения за лекарите и медицинските специалисти чрез КТД е доказано неефективен метод, който няма да доведе до конкретни резултати. Предвид изложеното по – горе, ние, представителите на Инициативен комитет на протест „Бъдеще в България”, ще продължим да настояваме пред законодателната власт да изпълни обществено декларираните си ангажименти към цялото медицинско съсловие, като приеме промени, които в действителност ще позволяват своевременно повишаване на възнагражденията и достигането им до нива, които не са унизителни и отговарят на високорисковата и обществено значима дейност, която осъществяват медиците“, каза още Божилова.
„Представените законопроекти предвиждат увеличаване на възнагражденията на медицински специалисти от различни категории и създават гаранции за спазване на предложените размери на възнагражденията с различни правни способи, включително административни наказания за управителните органи на лечебните заведения – търговски дружества. В същото време, следва да се отчете фактът, че към настоящия момент се прилага модел на финансиране на база извършена дейност. Предвид и въведените финансови лимити за дейностите, заплащани от НЗОК, залагането на увеличения в разходите на лечебните заведения (особено в кратък срок и с предварително определен размер от 125 % и 150 % от средната брутна заплата за страната на основно възнаграждение, без паралелно и съответстващо увеличение на приходите, се предпоставя сериозно финансово дисбалансиране в общия финансов резултат на дружествата, което следва да бъде компенсирано от собствени ресурси по преценка на всяко лечебно заведение“, заяви министърът на здравеопазването доц. Силви Кирилов. По думите му съществува сериозен риск лечебните заведения-търговски дружества да не успеят да осъществяват рентабилна дейност, предвид предлаганото увеличение на разходите им, при запазване на приходния механизъм, съответно да натрупат задължения, в т.ч. просрочени, и да генерират загуби, което би влошило финансовото им състояние и би ги поставило в рискова ситуация да могат да функционират като действащо предприятие.
„ Следва да се обърне внимание и на факта, че съгласно данните, предоставени от дружествата, разходите за персонал, лекарствени продукти и медицински изделия, както и издръжка, формират над 92% от разходите на държавните лечебни заведения, а техният дял в приходите е 93%. Това ограничава възможностите на държавните лечебни заведения за болнична помощ за съществено увеличение на заплатите, което налага да се търсят гарантирани източници на финансиране за постигане на предложените основни заплати. Поради големият брой действащи болнични заведения на територията на страната, както и конкуренцията между тях заетостта на леглата в държавните болници е в диапазон 60-63%, което се отразява на реализирането на приходите. Такава промяна би рефлектирала в посока влошаване финансовото състояние на сектора като цяло, без възможност за пряко въздействие от страна на държавата поради рестрикциите на Закона за държавните помощи“, заяви още доц. Кирилов.
Министърът заяви, че Министерството на здравеопазването подкрепя законопроекта на управляващите, тъй като с него се предлага регламентиране на законово ниво на минимални изисквания към размера на трудовите възнаграждения на персонала на всички лечебни заведения, независимо от тяхната собственост, когато се финансират със средства от НЗОК и/или от държавния бюджет.
Според депутата от ПП-ДБ Александър Симидчиев към проблема трябва да се подходи прагматично. „Имаме два критично важни проблема, свързани с реформата – младите хора, които изтичат като кръв от прерязана артерия и статута на специалистите по здравни грижи. Работодателите систематично казват, че трябва да защитаван инвестициите си. 60% от новите скенери, КТ и роботи са купени в последните 5 години, работи се с най-новите медикаменти, а човешкият ресурс е в пенсионна възраст“, каза той. Д-р Симидчиев беше категоричен, че НЗОК не може да има отношение към заплатите, защото лекарите нямат минимална ставка и труда им не е включен в клиничните пътеки. „Сега може да направим някои бързи неща, за да спрем кървенето, но не можем да направим много за оздравяване на системата“, каза още той.
Председателят на здравната комисия проф. Костадин Ангелов заяви, че до края на тази седмица трите законопроекта ще бъдат гледани в зала на първо четене. “След това обаче трябва да направим ново извънредно заседание на здравната комисия, на която те да бъдат обединени, а общият законопроект ще бъде изчетен в зала най-рано следващата сряда. След това дори да съкратим срока за предложения и становища на три дни, ще изтекат в началото на месец август и съответно законът няма да може да бъде приет до края на тази парламентарна сесия“, каза той.
Народният представител от ПП-ДБ доц. Васил Пандов опонира, че сроковете може да бъдат съкратени още повече и приемането на общия законопроект да се случи до 28 юли, тъй като това е правено с много законопроекти до този момент.
„Правили сме го с много други законопроекти, които обаче са с един параграф. Общият доклад ще бъде с три варианта на всеки параграф. Физически е невъзможно, не че нямаме желание да го приемем“, отвърна проф. Ангелов.
Новият омбудсман Велислава Делчева: КЪМ ПСИХИЧНО БОЛНИТЕ СЕ ПРИЛАГАТ КРАЙНИ МЕРКИ БЕЗ СИСТЕМА ЗА КОНТРОЛ
Предстои парламентът да разгледа и гласува проект за промени в Закона за здравето, отнасящи се до психично болните, настанени в специализирани лечебни заведения. По този повод новият омбудсман Велислава Делчева изпрати своето първо становище, откакто беше избрана на поста. То е до Деница Сачева – председател на Комисията по труда и социалната политика и проф. Костадин Ангелов – председател на Комисията по здравеопазването в 51-во Народно събрание. За това съобщи Clinica.bg и публикува становището на обмудсмана без редакция:
Уважаема госпожо Сачева,
Уважаеми проф. Ангелов,
В съответствие с изискванията на закона, омбудсманът на Република България в изпълнение на функциите на Национален превантивен механизъм по смисъла и в съответствие с Факултативния протокол към Конвенцията на Организацията на обединените нации против изтезанията и други форми на жестоко, нечовешко или унизително отнасяне или наказание, приет на 18 декември 2002 г., извършва ежегоден мониторинг на Държавни психиатрични болници (ДПБ), Центрове за психично здраве (ЦПЗ) и социални услуги за лица с психични разстройства. Проверките са както планови, така и във връзка с постъпили в институцията жалби и сигнали, а също самосезирания по повод медийни публикации.
По смисъла на Конвенцията против изтезанията и други форми на жестоко, нечовешко или унизително отнасяне или наказание към ООН и Европейската конвенция за предотвратяване на изтезанията и нечовешкото или унизително отнасяне или наказание към Съвета на Европа – държавните психиатрични болници са места за лишаване от свобода, тъй като част от пациентите са настанени със съдебни решения и не могат доброволно да ги напускат. Затова с особено внимание омбудсманът като НПМ следи за недопускане на изтезания и други форми на нечовешко или унизително отношение в тези места.
През годините и на база проведените проверки, омбудсманът като НПМ регистрира множество системни проблеми с правата на пациентите с психиатрични заболявания:
1. Прилагане на крайни принудителни мерки спрямо пациентите без наличието на система за контрол
Най-тежкият случай, който може да бъде квалифициран като изтезание от началото на мандата на омбудсмана като НПМ, е възникналият на 02.10.2023 г. пожар в Държавна психиатрична болница – Ловеч, по време на който е починал пациент.
Омбудсманът като НПМ установи тежки нарушения на правата на починалия пациент, а именно:
В деня на пожара пациентът е бил изолиран в продължение на 9 часа и е бил имобилизиран (вързан) за четирите крайника за почти 6 часа. По време на пожара той е бил вързан и не е могъл да се предпази. Имобилизацията се случва близо месец след постъпването му за лечение. Това от своя страна предполага, че след проведеното му лечение, острата фаза на заболяването му е овладяна. Още повече, че той е бил настанен в т. нар. „мека стая”, която позволява пациентите да правят всичко и да се движат свободно без рискове и без затруднения за обгрижващия ги персонал. Видно е в случая, вместо „меката стая“ да бъде използвана като щадящо и безопасно място за изолация, тя е използвана като „наказателна стая”, а пациентът е имобилизиран в нея.
От проведените интервюта с пациенти се установи, че починалият не е имал прояви на агресия и автоагресия през цялото време на лечението си. Поради това омбудсманът като НПМ не успя да установи кое е наложило прилагането на толкова крайни принудителни мерки, а именно три пъти връзване за четирите крайника и 10 часа изолация в една стая („мека стая”) в един и същи ден.
Омбудсманът установи, че е нарушена Наредба № 1 от 28 юни 2005 г. за реда за прилагане на мерки за временно физическо ограничаване при пациенти с установени психични разстройства. Съгласно чл. 11, ал. 2 от Наредбата пациент, по отношение на който се прилага мярка за временно физическо ограничаване, се наблюдава непрекъснато от определените от лекаря медицински сестри, които се сменят на всеки час. Видно от случая не е имало непрекъснато наблюдение на пациента по време на имобилизацията.
При проверката екипът на НПМ провери Книгата за взетите мерки за временно физическо ограничаване и установи редица случаи, при които на пациентите са назначени няколко поредни изолации и няколко имобилизации в един и същи ден или в поредни дни.
Особено драстичен е случаят на пациент с диагноза „съдова деменция”, който от 30.09 до 02.10 е изолиран общо 5 пъти по 6 часа и е бил имобилизиран 2 пъти за по 2 часа.
Трябва да се подчертае, че Наредба № 1 от 28 юни 2005 г. за реда за прилагане на мерки за временно физическо ограничаване при пациенти с установени психични разстройства противоречи на Конвенцията против изтезанията и други форми на жестоко, нечовешко или унизително отнасяне или наказание към ООН и Европейската конвенция за предотвратяване на изтезанията и нечовешкото или унизително отнасяне или наказание към Съвета на Европа. Омбудсманът счита, че е нечовешко и унизително отношение или отнасяне един пациент да бъде връзван в продължение на часове през един и същи ден и изолиран, както беше установено при проверката в ДПБ – Ловеч. В Наредбата не е разписано, след като е назначена една мярка имобилизация (връзване) за 2 часа, това означава ли, че 5 минути след като е изтекла мярката пациентът отново може да бъде вързан неограничен брой пъти. Така също, когато човек е бил изолиран за 6 часа, не е разписано колко пъти може да се продължи тази мярка за по още 6 часа. На практика, човек може да бъде изолиран всеки ден в продължение на 15 дни почти без прекъсване на мярката.
В тази връзка омбудсманът като НПМ препоръча на Министерство на здравеопазването да преразгледа Наредба № 1 от 28 юни 2005 г. за реда за прилагане на мерки за временно физическо ограничаване при пациенти с установени психични разстройства и да изготви протокол за прилагане на принудителните мерки „имобилизация” и „изолация”, в който ясно да е отбелязано с каква продължителност и колко често могат да бъдат изолирани и имобилизирани пациентите за период от 24 часа, както и да се конкретизират основанията, при които се прилагат тези мерки.
За съжаление, през месец август 2024 година екип НПМ извърши проверка в психиатричната клиника към УМБАЛ „Св. Марина”- гр. Варна, по повод на идентичен трагичен случай на изгорял пациент, който отново е бил с наложена мярка за временно физическо ограничаване „имобилизация”.
Отново през 2024 г. екип на НПМ извърши внезапна проверка по сигнал на пациент в Държавна психиатрична болница (ДПБ) – Кърджали, която установи, че пациентът е бил нерегламентирано имобилизиран за четирите крайника – ръцете му са били вързани над главата и е бил вързан за двата крака. Пациентът е изпитвал силни болки и унижение, като междувременно е натискан по корема, вследствие на което се е изпуснал и е помолил да му дадат памперс.
2. Липса на механизъм за правна защита и други системни дефицити
Не по-малко по важност е Публичното изявление относно България от 4 ноември 2021 г. на Европейския комитет за предотвратяване на изтезанията и нечовешкото или унизително отнасяне или наказание (КПИ).
В заключителните си бележки Комитетът отбелязва, че в своите предходни доклади е вземал надлежно предвид многократните уверения на българските власти, че ще бъдат предприети действия за подобряване на третирането на лицата, настанени в психиатрични болници и социални институции. Същевременно констатациите от посещението през 2021 г. за пореден път показаха сериозните и дългогодишни проблеми, по които не е предприето системно действие. Това положение на нещата свидетелства за продължаваща липса на действие от страна на българските власти по повечето от основните недостатъци и по прилагането на конкретните и многократно отправяни в продължение на много години препоръки на Комитета. КПИ е на мнение, че отдавна е трябвало да бъдат предприети действия в тези насоки и е необходима коренна промяна в подхода към цялостния въпрос за грижите за психичното здраве и социалните грижи в институции в България.
През март 2023 г. Европейския комитет за предотвратяване на изтезанията и нечовешкото или унизително отнасяне или наказание отново извърши проверка в две психиатрични болници в България и констатира, че насилието спрямо пациентите от страна па персонала продължава. От Комитета отчитат като сериозен провал на Министерството на здравеопазването, че не е успяло да преустанови тези неприемливи практики. Възможностите за терапия в психиатричните институции в България продължават да са дефицит, персоналът в тях е недостатъчен, а използването на средства за обездвижване не съответства на международните стандарти.
На 23.11.2023 г. Народното събрание прие решение за създаване на Временна комисия, със задача да проучи какви нарушения на правата на психично болните пациенти са констатирани в България от Европейския комитет против изтезанията и от омбудсмана на Република България и да предложи законодателни промени, така че да гарантира равните права на българските граждани, както предвиждат Конституцията на Република България и конвенциите, по които Република България е страна. Сред задачите на комисията са: да се изведе на водещо място в Националната стратегия за психично здраве; гарантирането на спазване на правата на пациентите; да се обсъди и предложи отпадане на института на запрещението; съвместно с НПО и медицински експерти да се предприемат нужните стъпки за осигуряване на неинституционализирането на психично болни пациенти и зачитането на личния им избор.
Омбудсманът като НПМ предложи на тази Временна комисия законодателни промени, касаещи правата на психично болните пациенти. За съжаление, трагичните инциденти продължават да се повтарят. Препоръките на омбудсмана и на Европейския комитет за предотвратяване на изтезанията и нечовешкото или унизително отнасяне или наказание за промяна на законодателството и подобряване на условията в лечебните заведения, които предоставят психиатрични грижи все още не са изпълнени. Нуждата от спешна промяна в законодателството е неотложна.
През годините омбудсманът като НПМ многократно е заявявал, че една от най-важните промени в законодателството е въвеждането на компенсаторен механизъм за пациентите, чиито права са били нарушени по време на престоя и лечението им в лечебните заведения, които предоставят психиатрични грижи. Това е единственият правен способ, чрез който пациентите могат да бъдат защитени.
По предложения ЗИД на Закона за здравето
Омбудсманът като НПМ смята, че едно от най-важните изменения, залегнало в посочения Законопроект за изменение и допълнение на Закона за здравето е предложеният нов член 149а, с който се въвежда забрана на всяка форма на жестоко, нечовешко или унизително отношение или налагане на наказание спрямо лицата с психични разстройства по време на лечението им и се разширява и дефинира кръгът от нарушения, подробно изброени в чл. 149а, ал. 2, както и на разпоредбите на чл. 165а.
С предложената чл. 149а, ал. 2, се регламентира възможност, при нарушение на забраната, засегнатите лица, техните законни представители или лицата, ангажирани с тяхната подкрепа, да търсят защита по реда на Глава осма на закона. Същевременно, в предложените нов чл. 165а и следващите, е регламентирана възможност всеки пациент да може да поиска пред районния съд по местонахождение на лечебното заведение прекратяване на действия и бездействия на медицинските лица и персонала на лечебното заведение, представляващи нарушение на забраната по чл. 149а, както и извършване на действия с цел прекратяване или предотвратяването им. За особено положително се смята въвеждането със законопроекта на такъв механизъм за защита на правата на лицата с психични разстройства, за какъвто омбудсманът многократно е настоявал.
Бих искала да отбележа също предвиденото регламентиране със съвместна наредба на министъра на здравеопазването и министъра на правосъдието на нов ред за прилагане на мерки за временно физическо ограничаване; задължителното извършване на патологоанатомична аутопсия в посочените в чл. 98, нова ал. 3 случаи; създаване на комисии по психично здраве с широко участие към общинските съвети, на чиято територия осъществяват дейност лечебни заведения за стационарна психиатрична помощ; задължение районният съдия да посещава на място пациента в лечебното заведение в посочените в чл. 154 случаи, както и други промени, включени в законопроекта. В същото време бих искала и да обърна внимание, че предвидената съвместна наредба на министъра на здравеопазването и министъра на правосъдието следва да адресира в полза правата на пациентите всички цитирани по-горе в становището дефицити на сега действащата наредба № 1 от 28 юни 2005 г. Подходящо би било да се включи и подход, при който предвижданите местни комисии по психично здраве включват в състава си и местните обществени посредници, където такива функционират.
В заключение смятам, че в предложения законопроект са съобразени голяма част от предложенията на институцията на омбудсмана и приемането му, след широко обсъждане и взимане предвид мненията и становищата на всички заинтересовани страни, ще доведе до гарантиране в по-голяма степен на правата на пациентите с психични разстройства и запазване на човешкото им достойнство, залегнали в Конституцията на Република България, международните договори и законодателството на страната.
Една от основните препоръки за законодателна промяна на омбудсмана като НПМ, която не е включена в настоящия Законопроект, е да се създаде единна информационна система, в която задължително да се вписва в реално време всяка „имобилизация” и „изолация” от всички психиатрични стационари в сраната. Системата да свързва всички психиатрични стационари с Министерството на здравеопазването. Всеки месец Министерството на здравеопазването да предоставя публично данни, относно прилаганите принудителни мерки в психиатрични стационари в страната.
Надявам се, че направените предложения и коментари ще бъдат взети под внимание от народните представители при обсъждането на предлагания Закон за изменение и допълнение на Закона за здравето.
Велислава Делчева, Омбудсман на Република България.